SINDROME TUNNEL CUBITALE
(Compressione del Nervo Ulnare al Gomito)


Per sindrome del tunnel cubitale (COMPRESSIONE DEL NERVO ULNARE AL GOMITO), si intende un insieme di manifestazioni che riguardano il nervo ulnare, scaturite da una compressione del nervo o da una trazione dello stesso, Si manifesta per movimenti ripetitivi e anomali del gomito, come il continuo appoggiarsi sui gomiti o continue stimolazioni (eccessive flessioni), ma la genesi può essere anche di tipo traumatico. I sintomi prevedono parestesia, torpore al gomito, con dolore diffuso. Con l'andare del tempo si evidenziano casi di ipostenia di diversi muscoli della mano che ne impediscono il corretto funzionamento, ad esempio si rende difficoltosa la stretta di mano. Il trattamento, in fase iniziale, prevede l'immobilizzazione attraverso l'uso di tutori che vengono utilizzati durante il sonno (vengono bloccati in posizione piegate a 45 gradi), mentre durante la fase di veglia si poggiano i gomiti su superfici soffici come cuscini. Nei casi peggiori si utilizza la chirurgia (decompressione). 

 

Ricovero, conseguenze temporanee e permanenti possibili

Solitamente l’intervento di liberazione/trasposizione del nervo ulnare al gomito per il trattamento delle sindromi compressive del nervo ulnare nel passaggio attraverso il solco epitrocleo-olecranico viene eseguito in regime di “DAY SURGERY” per cui la dimissione avverrà nella giornata successiva all’intervento; in caso di comparsa di complicazioni quali dolore importante, difficoltà motoria digitale o altro la dimissione verrà posticipata al giorno successivo.

A distanza di 7 giorni verrà eseguita la medicazione della ferita e a  distanza di 15 giorni verranno rimossi i punti di sutura (eventuali ulteriori controlli e medicazioni verranno valutati da caso a caso).

La patologia presenta caratteristiche di cronicità ed un decorso evolutivo in senso peggiorativo; la malattia si trova in una fase di avanzata gravità clinica e non esistono trattamenti farmacologici e fisici altrettanto efficaci in alternativa alla soluzione chirurgica propostaLe, per la risoluzione del dolore e delle alterazioni sensitive e motorie legate alla sofferenza causata dalla compressione del nervo ulnare all’interno del solco epitrocleo-olecranico.

Il risultato clinico complessivo (comunque soddisfacente nell'80 % dei casi - Dillon 1989) è influenzato da variabili anche indipendenti dalla corretta esecuzione tecnica dell’intervento e nonostante il miglioramento delle tecniche chirurgiche (nessuno degli interventi proposti si è dimostrato più efficace di un altro - Dillon 1989)), non sempre risulta esattamente prevedibile l’entità della ripresa funzionale del nervo.

In particolare l’esito di tale intervento è influenzato da numerosi fattori quali l’età, il grado originario della lesione del nervo, il periodo intercorso dall’inizio dei sintomi, il potenziale evolutivo della malattia, la tipologia costituzionale, la tendenza a formare aderenze tra i vari piani anatomici e cicatrici ipertrofiche, l’eventuale componente reumatoide, le abitudini di vita, le caratteristiche ambientali e lavorative, l’osservanza dei consigli postoperatori. Tutti questi fattori condizionano il tempo di guarigione, che può andare da poche settimane nelle persone giovani ed in buone condizioni a periodi più lunghi nelle persone anziane con condizioni

sfavorevoli (diabete, epilessia, disturbi circolatori, alterazioni trofiche cutanee, etc.).

 

Procedura chirurgica

 L’intervento consiste nell’esplorazione del solco epitrocleo-olecranico, responsabile etiopatogeneticamente della malattia con compressione diretta sul nervo all’interno del solco

stesso. La sindesmotomia del canale avviene tramite una incisione cutanea curvilinea a livello dell’epitroclea attraverso il quale si reperta il nervo ulnare al fine di poter  effettuare una neurolisi esterna dello stesso ed eventualmente una sua trasposizione più superficiale per evitare successive recidive. Al termine dell’intervento si procede ad abbondante lavaggio della ferita con soluzione fisiologica e alla sutura cutanea.   Verrà quindi applicata una medicazione ed un bendaggio elastico brachio-antibrachio metacarpale da mantenere fino alla prima medicazione.

 

Decorso postoperatorio

Viene illustrato con chiarezza il normale decorso post-operatorio menzionando la sintomatologia dolorosa conseguente all’intervento, gli effetti cicatriziali immediati e a distanza visibili sul segmento corporeo operato, le norme igieniche da adottare (non sporcare e/o

bagnare la medicazione, non frequentare luoghi ad alto rischio di contaminazione tipo officine,

stalle, spiagge, ecc.) per la salvaguardia della ferita e la prevenzione di processi flogistici e/o settici ed il protocollo riabilitativo che consiste nella mobilizzazione autonoma precoce della mano e delle dita senza peraltro effettuare prese di forza e attività lavorative manuali gravose per almeno 30 giorni dall'intervento. In genere per questa patologia non necessità alcun supporto fisioterapeutico nel postoperatorio.

 

Benefici

Il beneficio più evidente nell’immediato risulta essere la scomparsa del “formicolio” del medio, anulare e mignolo. Successivamente verrà recuperata anche la destrezza dei movimenti della

mano e la forza muscolare.

 

Possibili complicanze

Complicanze generali possibili in ogni intervento eseguito in anestesia locale e/o loco

regionale quali crisi di panico, sindrome vagale, crisi ipotensive o ipertensive, fenomeni allergici nei confronti dei farmaci anestetici o di altre terapie somministrate.

Complicanze intraoperatorie quali lesioni vascolari(rami artero-venosi limitrofi) o neurologiche periferiche (rami nervosi motori emergenti dal tronco principale del nervo mediano e diretti ai muscoli epitrocleari) che potrebbero richiedere un trattamento complementare immediato.

Complicanze locali relative a questo specifico intervento sono rappresentate da: Dolore (risolto comunemente con terapia antalgica, marcato) e persistente gonfiore articolare (complicanza minore che  viene risolta in genere con applicazioni regolari di ghiaccio); ematoma pararticolare laterale al gomito in sede di intervento che, se abbondante potrebbe rendere necessario il drenaggio manuale dopo asportazione di 1 o più punti di sutura.

Flogosi: reazione infiammatoria della ferita dovuta a intolleranza dei punti di sutura (molto rara) o agenti esterni contaminanti (in genere la risoluzione del problema avviene in pochi giorni con adeguata terapia medica antiinfiammatoria) e si manifesta con arrossamento

cutaneo, edema locale, intenso calore cutaneo locale e sensazione di intenso "prurito".

Infezione: si può manifestare in forma acuta con febbre molto elevata, forte dolore a livello della regione operata che si presenta gonfia e molto calda al tatto, oppure in maniera

subacuta, con febbricola persistente, mano (o dito gonfio), caldo, notevolmente dolente. viene trattata mediante la somministrazione di antibiotici a dosi piene. Se questo trattamento non ha esito positivo si può rendere necessaria la precoce rimozione dei mezzi di sintesi.

Per ridurre al minimo il rischio di tale complicanza (presente comunque in percentuale dello 0,1/0,2 % in ogni intervento chirurgico ortopedico di elezione) viene praticata una profilassi antibiotica prima dell’intervento chirurgico.

Ritardo di cicatrizzazione della ferita: può essere sostenuto da alterazioni della circolazione locale ed in base a ciò può presentare diverse forme di gravità clinica, da semplici

discromie della cute a vere e proprie piaghe con necrosi dei tessuti che possono comportare notevoli allungamenti dei tempi di guarigione della ferita. Esiste inoltre la possibilità di formazione di aderenze cicatriziali tra i vari piani anatomici con successiva rigidità digitale e recidiva della sintomatologia presentata prima dell’intervento; complicanze che possono comportare la necessità di ulteriori interventi di revisione.

In caso di disturbi alla guarigione della ferita o a relativa predisposizione, possono insorgere

cicatrici ispessite con iperpigmentazioni cutanee (cheloidi), antiestetiche e dolorose per la cui risoluzione potrebbe essere necessario un trattamento chirurgico.

Lesioni da laccio può provocare lesioni della cute, dei muscoli, dei nervi (n. circonflesso), nella zona in cui viene posizionato, temporanee o permanenti pari allo 0,15% di tutti i casi. (Mc Ewen JA. Med. Instrum 1981, 15: 253-257).

 

Soluzioni alternative all’intervento

Sono state illustrate le eventuali alternative di natura non chirurgica sia mediche che

fisioterapica come integratori neurotrofici, infiltrazioni cortisoniche a livello del tunnel carpale

oppure terapie elettromedicali come laser, ionoforesi, magnetoterapia ecc., ed i modesti

risultati ottenibili.

 

Esiti del mancato trattamento

Nel caso non si provveda alla “liberazione del nervo ulnare” dalla compressione che col passare del tempo diverrà sempre più importante, potrebbe verificarsi la progressiva paralisi dei muscoli dell’eminenza ipotenar e del primo interosseo dorsale con conseguente difficoltà della

flesso estensione dell’anulare e del mignolo fino alla loro mancata estensione e all’abduzione/adduzione del pollice e relativa progressiva perdita di funzionalità della mano.